31 aug Proefschrift: Refining prognostication in early breast cancer: More about the tumor, less about the nodes

Werkgroep Mammachirurgie Proefschrift: Refining prognostication in early breast cancer: More about the tumor, less about the nodes

Van Julia van Steenhoven

Wat is de boodschap van je proefschrift?

De vooruitzichten voor patiënten met borstkanker zijn de afgelopen jaren aanzienlijk verbeterd.

Dit is niet alleen dankzij de vroege opsporing door borstkankerscreening, maar ook door een toename en verbetering in het gebruik van aanvullende systemische therapieën. Toch heeft niet iedere patiënt baat bij systemische therapie. De afgelopen jaren richt het onderzoek van borstkanker zich daarom onder andere op het identificeren van patiënten bij wie de te behalen overlevingswinst van systemische behandeling opweegt tegen de nadelen hiervan, en nog belangrijker, bij welke patiënten systemische therapie veilig achterwege gelaten kan worden. Begin deze eeuw zijn verschillende genexpressietesten ontwikkeld die enerzijds kunnen helpen om het moleculaire borstkankersubtype te bepalen en daarnaast een inschatting kunnen maken van het risico op uitzaaiingen. Dergelijke testen helpen bij de keuze om chemotherapie te adviseren.

In het eerste deel van dit proefschrift is onderzoek gedaan naar verschillende manieren om het moleculaire borstkanker subtype te bepalen. Daarnaast is er gekeken naar de reproduceerbaarheid tussen pathologen in de beoordeling van verschillende proliferatiemarkers die de agressiviteit van de tumor weerspiegelen. We zien dat de bepaling van het borstkankersubtype op basis van een genexpressietest en de surrogaat definitie op basis van standaard pathologische bepalingen aangevuld met Ki67 slecht overeenkomen. Ook kan de reproduceerbaarheid van de maligniteitsgraad verbeterd worden door een aanvullende kleuring op tumorweefsel te doen met fosfohiston H3. De verbetering in reproduceerbaarheid is relevant, omdat de beslissing om patiënten te behandelen met aanvullende systeemtherapie grotendeels afhangt van de vastgestelde maligniteitsgraad. Daarnaast zien we dat er in de afgelopen jaren minder chemotherapie is gegeven aan patiënten met hormoongevoelige borstkanker.

Het tweede deel van dit proefschrift richt zich op de ontwikkelingen in het stadiëren van de okselklieren en de klinische risico’s daarvan. Ook hierbij is een verschuiving ontstaan richting een meer terughoudende behandeling van de okselklieren. Daarnaast bevestigingen deze resultaten de ideeën die er al waren, namelijk dat restziekte in de oksel niet gelijk staat aan het ontwikkelen van een regionaal recidief en dat therapieën die niet specifiek op de oksel zijn gericht, de regionaal recidiefkans aanzienlijk verkleinen. Bij de inschatting van de prognose van een patient draait het daarom toenemend om de primaire tumor en steeds minder om de lymfeklieren.

In het laatste deel van dit proefschrift is er gekeken naar patiëntervaringen met het gebruik van een genexpressietest. We zien hierbij dat de inzet van een genexpressieprofiel ervoor zorgt dat patiënten zich zekerder voelen in hun keuze om wel of niet met chemotherapie te worden behandeld en minder ‘decisional conflict’ ervaren. Daarnaast is er gekeken in hoeverre de implementatie van een meer terughoudende okselbehandeling varieert tussen Nederlandse ziekenhuizen. We zien dat academische ziekenhuizen eerder geneigd zijn om een okselklierdissectie achterwege te laten dan perifere ziekenhuizen. Ook zien we dat in ziekenhuizen waar medisch oncologen vooropliepen in de de-escalatie van systeemtherapie in combinatie met het inzetten van een genexpressieprofiel, chirurgen ook eerder geneigd zijn om de oksel terughoudender te behandelen. De dynamiek binnen een ziekenhuis of een multidisciplinair team lijkt dus van invloed te zijn op de mate waarmee nieuwe klinische inzichten worden geïmplementeerd in de praktijk.

Wat is de impact voor borstkankerpatiënten in de toekomst?

Een zorgvuldige bepaling van het moleculaire borstkankersubtype is van groot belang om voor een individuele patient de meest gepaste behandeling aan te kunnen bieden. Het moleculaire subtype bepaalt al in sterke mate de indicatie voor systemische therapie, maar speelt ook een steeds grotere rol in de uitgebreidheid van de locoregionale behandeling, helemaal in een tijdperk waarin er steeds vaker neo-adjuvant wordt behandeld. Op dit moment zijn we in afwachting van de resultaten van drie grote RCT’s (BOOG 2013-08, SOUND en INSEMA-trial) die onderzoeken of de schildwachtklierprocedure bij patiënten met een klinisch negatieve okselklierstatus die borstsparend worden geopereerd veilig achterwege gelaten kan worden. Deze resultaten zullen zeer waarschijnlijk bijdragen aan een verdere de-escalatie in het stadiëren van de lymfeklieren. Dat maakt dat clinici het ongemakkelijke gevoel moeten accepteren dat er meer en meer beleid wordt bepaald op basis van informatie die incompleet is en vraagt daarnaast om goede informatievoorziening naar de patient. De observatie dat er aanzienlijke variatie bestaat in de implementatie van een meer terughoudende okselklierbehandeling in Nederlandse ziekenhuizen geeft stof tot nadenken over hoe innovaties en richtlijnveranderingen optimaal geïmplementeerd kunnen worden in de praktijk en opent de weg voor vervolgonderzoek om te kijken hoe we meer uniformiteit in de behandeling van borstkanker tussen ziekenhuizen kunnen bewerkstelligen.

Komt er nog vervolgonderzoek aan?

Op dit moment zijn wij bezig met een follow-up studie van de Triple A-studie. In deze studie is er tussen 2013-2015 gekeken naar de invloed van een genexpressieprofiel (het 70-genen profiel, Mammaprint) op de besluitvorming chemotherapie. Borstkankerpatiënten bij wie, op basis van traditionele prognostische factoren, twijfel bestond over de indicatie voor chemotherapie, kwamen in aanmerking voor deze studie. In ongeveer de helft van de in totaal 660 geïncludeerde patiënten leidde het gebruik van een genexpressieprofiel tot een verandering in het chemotherapie behandeladvies.

In de huidige follow-up studie evalueren we de 7-jaars afstandsmetastase vrije overleving tussen verschillende subgroepen ingedeeld op basis de uitslag van het genexpressieprofiel en op basis van het chemotherapieadvies van de clinicus. Daarnaast zullen wij binnen deze dataset de prognostische waarde van de bepaling van het moleculaire borstkankersubtype op basis van een genexpressieprofiel en pathologische biomarkers verder onderzoeken.

Hoe heb je het promotietraject ervaren?

Ik heb een heel leuk en afwisselend promotietraject gehad, waarbij ik wetenschappelijk onderzoek combineerde met werk in de kliniek (ANIOS chirurgie). Daarnaast maakte ik deel uit van twee onderzoeksgroepen binnen het Diakonessenhuis Utrecht en UMCU, wat zorgde voor een leuke dynamiek en heeft geresulteerd in mooie samenwerkingen. Mijn promotietraject is geen ‘doorsnee’ traject geweest, omdat ik lange tijd heb moeten herstellen van hersenletsel na een fietsongeluk. Dat maakte het voor mij extra bijzonder om mijn proefschrift te verdedigen en dat had niet gekund zonder mijn geweldige promotieteam bestaande uit prof. Paul van Diest, dr. Thijs van Dalen en dr. Anne Kuijer.

Wat ga je doen met de vrije tijd die je nu hebt?

Tja, ik val wel een beetje in een gat nu het klaar is. Op dit moment ben ik mijn koffers aan het pakken om op vakantie te gaan (richting Bali), geen slecht vooruitzicht. Daarnaast ben ik bezig met een 2-jarige opleiding Integrative Medicine en Leefstijlgeneeskunde. Door mijn eigen ervaringen als patiënt realiseer ik me maar al te goed dat een brede kijk op gezondheid, met aandacht voor leefstijl, cruciaal is om patiënten verder te helpen. Het aantal patiënten dat te maken krijgt met een chronische aandoening stijgt enorm en dat vraagt om een andere aanpak. Ook binnen de oncologie komt er gelukkig steeds meer aandacht voor leefstijl. De komende jaren hoop ik hier nog veel meer over te leren en dit toe te passen in de praktijk, het liefst in combinatie met wetenschappelijk onderzoek.